O Que É a Miastenia Gravis?
A miastenia gravis é uma doença da junção neuromuscular — a interface especializada entre um nervo e o músculo que controla. Num cão saudável, os sinais nervosos causam a libertação de um mensageiro químico chamado acetilcolina, que atravessa a junção e se liga aos receptores na superfície muscular, desencadeando a contração. Na miastenia gravis, o sistema imunitário produz anticorpos que visam e destroem estes receptores de acetilcolina (AChR). Com menos receptores funcionais disponíveis, o músculo recebe um sinal mais fraco e cansa-se rapidamente.
O resultado é característico: fraqueza muscular que piora com o exercício e melhora temporariamente com repouso. A fraqueza pode afetar músculos voluntários em todo o corpo, mas nos cães o padrão de envolvimento leva a duas formas clinicamente distintas da doença.
Miastenia Gravis Adquirida versus Congénita
A grande maioria dos casos em cães é adquirida — o ataque imunitário mediado por anticorpos desenvolve-se durante a vida do cão, mais comummente em adultos jovens e novamente em cães mais velhos. Existe uma distribuição etária bimodal, com picos em cães entre um e quatro anos e novamente entre nove e treze anos.
Uma forma congénita também existe, causada por um defeito hereditário nos receptores de acetilcolina em vez de um ataque mediado por imunidade. Esta forma é muito menos comum, apresenta-se em animais muito jovens e não responde a tratamentos imunomodeladores.
A Forma Focal: Megaesófago
Na forma focal da miastenia gravis, a fraqueza fica confinada a grupos musculares específicos em vez de ser generalizada. O esófago é a estrutura mais comummente e severamente afetada. O esófago em cães é composto quase inteiramente de músculo estriado (voluntário) — ao contrário do que ocorre em humanos e gatos — o que o torna singularmente vulnerável aos efeitos da perda de AChR.
Megaesófago
Quando a fraqueza muscular esofágica é grave, o esófago perde a sua capacidade de contrair e impulsionar alimentos e água para o estômago. Dilata-se anormalmente, tornando-se um tubo flácido e dilatado — uma condição conhecida como megaesófago. Alimentos e líquidos acumulam-se no esófago dilatado em vez de passarem para o estômago.
Regurgitação
O sinal clínico distintivo do megaesófago é a regurgitação — o retorno passivo e sem esforço de alimento não digerido do esófago, frequentemente pouco depois de comer. Os proprietários frequentemente descrevem encontrar massas tubulares de alimento no chão ou mobiliário. Isto é distinto do vómito, que envolve contrações abdominais ativas e o retorno de conteúdos do estômago. A regurgitação na miastenia gravis pode ocorrer minutos a horas após uma refeição, dependendo de quão dilatado o esófago se tornou.
Pneumonia de Aspiração
A complicação mais grave do megaesófago — e a causa mais comum de morte em cães afetados — é a pneumonia de aspiração. O material regurgitado, ou fluido que se acumula no esófago dilatado, pode ser inalado nas vias aéreas e pulmões. Isto leva a infeção bacteriana do tecido pulmonar, produzindo tosse, dificuldade em respirar, febre e, em casos graves, compromisso respiratório potencialmente fatal. A pneumonia de aspiração deve ser identificada e tratada agressivamente com antibióticos, e a prevenção de mais aspiração é central na gestão destes doentes.
A forma focal da miastenia gravis pode apresentar-se sem qualquer fraqueza óbvia dos membros, tornando o megaesófago com regurgitação a queixa primária — e às vezes única. Isto significa que a condição pode ser negligenciada a menos que seja especificamente considerada como um diagnóstico diferencial.
A Forma Generalizada
Na miastenia gravis generalizada, a fraqueza afeta músculos esqueléticos em todo o corpo. Os cães tipicamente mostram intolerância ao exercício — cansam-se rapidamente em passeios e podem desabar após esforço modesto. A fraqueza tipicamente melhora após um período de repouso, apenas para recorrer com mais exercício. Em casos graves, os cães podem ser incapazes de andar. Os membros traseiros são frequentemente mais severamente afetados do que os membros anteriores. O megaesófago está comummente presente juntamente com fraqueza generalizada, e o envolvimento muscular facial pode causar uma expressão caída. A voz também pode mudar se os músculos laríngeos forem afetados.
Existe uma forma aguda fulminante na qual os cães desenvolvem fraqueza rapidamente progressiva e profunda e insuficiência respiratória — isto constitui uma emergência verdadeira que requer cuidados intensivos.
Diagnóstico: O Título de Anticorpos do Receptor de Acetilcolina
O teste diagnóstico definitivo para a miastenia gravis adquirida é a medição do título de anticorpos do receptor de acetilcolina no sangue. Este teste deteta os anticorpos circulantes responsáveis pela destruição do receptor e é tanto altamente sensível quanto específico. Um resultado positivo — particularmente quando combinado com uma apresentação clínica compatível — confirma o diagnóstico.
O teste é realizado em laboratórios especializados; o Laboratório Neuromuscular Comparativo da Universidade da Califórnia, San Diego, é o laboratório de referência mais amplamente utilizado na Europa e América do Norte. É importante notar que uma pequena proporção de cães com miastenia gravis são seroneogativos — testam negativo apesar de terem a doença — portanto um resultado negativo não exclui inteiramente o diagnóstico num caso altamente suspeito.
As radiografias torácicas são essenciais em todos os casos suspeitos para avaliar o megaesófago (visto como dilatação anormal e ar dentro do esófago) e para avaliar os pulmões quanto a pneumonia de aspiração. As radiografias do tórax devem ser repetidas regularmente durante o tratamento para monitorizar ambas as condições.
Em alguns cães, a miastenia gravis ocorre secundária a outra doença — timoma (um tumor da glândula do timo) sendo a mais importante. A imagiologia torácica deve portanto também avaliar especificamente o mediastino cranial quanto a uma massa tímica.
Tratamento
Piridostigmina
O tratamento primário para a miastenia gravis é o brometo de piridostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase. Ao inibir a enzima que decompõe a acetilcolina na junção neuromuscular, a piridostigmina prolonga a disponibilidade de acetilcolina e permite que compense parcialmente o número reduzido de receptores funcionais. O resultado é melhoria muscular
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